Ridisegnare i servizi di farmacia clinica in Europa

In diretta dal 19th EAHP - 28 marzo 2014

I rimborsi da parte dei sistemi sanitari scendono, i costi di farmaci e prestazioni salgono. E così le attese e i bisogni dei pazienti. Per evitare sforamenti di budget senza disattendere agli obiettivi assistenziali, le strutture ospedaliere sono costrette a fare propria la regola del "fare di più con meno", sfruttando al meglio le risorse disponibili, attraverso una loro gestione oculata e un'organizzazione dei servizi che permetta di evitare sprechi, errori e ridondanze. In questo contesto, il farmacista ospedaliero con competenze di consulenza clinica gioca un ruolo chiave. Il suo contributo puntuale nella pianificazione e nel monitoraggio della terapia permette di garantire una maggiore appropriatezza, ottimizzando gli esiti clinici e riducendo la probabilità che si verifichino eventi avversi e interazioni farmacologiche sfavorevoli: tutti fattori che incidono in misura sostanziale sulla spesa ospedaliera, sul benessere dei pazienti e sulle performance globali dell'ospedale. Grazie alla sua competenza nella preparazione e nell'impiego di farmaci e terapie avanzate, il farmacista ospedaliero può, inoltre, ottimizzare gli standard delle formulazioni allestite all'interno dell'ospedale e fornire indicazioni sui medicinali da preferire, in una logica di costo-efficienza.

Per poter assolvere pienamente ai propri compiti è però necessario che la Farmacia ospedaliera sia organizzata in modo da offrire servizi di farmacia clinica efficienti e di qualità. Dei principi alla base della riorganizzazione della farmacia ospedaliera e delle possibili vie per realizzarla si è parlato durante il seminario "Re-engineering clinical pharmacy services" tenutosi in occasione del 19° Congresso della European Association of Hospital Pharmacists "The innovative hospital pharmacist - imagination, skills and organisation" (26-28 marzo - Barcellona, Spagna).

Il caso dell'ospedale Sint Antonius Ziekenhuis di Utrecht
«Ridisegnare i servizi di farmacia ospedaliera è indispensabile per poter offrire una risposta adeguata e puntuale ai bisogni dei pazienti e della struttura di riferimento, in un contesto clinico e organizzativo complesso e in costante evoluzione», ha spiegato Mathieu Tjoeng dell'ospedale Sint Antonius Ziekenhuis di Utrecht (Paesi Bassi), «Proporre cambiamenti anche piccoli in realtà abituate a operare secondo schemi consolidati o introdurre nuove tecnologie può non essere semplice. Il nuovo complesso ospedaliero Sint Antonius Ziekenhuis di Utrecht, inaugurato lo scorso settembre, ha offerto l'occasione di introdurre ex-novo e sperimentare nuove modalità logistiche e organizzative per la gestione e la distribuzione dei farmaci, senza incontrare resistenze operative o "culturali". Riguardo al rifornimento dei farmaci si è sviluppato un modello che mette in contatto diretto il venditore e il reparto di destinazione, assegnando al primo anche le incombenze dello stoccaggio e della verifica delle forniture e permettendo al personale sanitario di verificare in ogni momento lo stato delle scorte, degli ordini e delle consegne attraverso un portale on line, condiviso con la farmacia ospedaliera. Questa nuova procedura consente di snellire notevolmente il processo che va dall'ordine del farmaco alla sua somministrazione al paziente, con un notevole risparmio di tempo e risorse e un più efficiente impiego degli spazi. La gestione informatizzata assicura, inoltre, un migliore monitoraggio dei bisogni e dell'impiego dei medicinali, migliorandone la tracciabilità e la sicurezza. Un'altra innovazione tecnologica particolarmente interessante per il farmacista ospedaliero introdotta al Sint Antonius Ziekenhuis è il sistema robotizzato per la preparazione dei medicinali. Grazie a un braccio meccanico in grado di riprodurre tutti i movimenti lineari e rotatori necessari, ma con una maggiore precisione dell'operatore "umano", il robot permette di ottimizzare gli standard di preparazione, riducendone i costi e aumentando la qualità del prodotto finale. La "manipolazione robotizzata" ha ricadute cliniche importanti soprattutto nel caso dei farmaci biologici, perché permette di ottenere soluzioni di migliore qualità, con una minore tendenza all'aggregazione e, conseguentemente, caratterizzate da un minor rischio di effetti collaterali locali e sistemici. Un ulteriore miglioramento dei servizi di Farmacia ospedaliera viene dallo sviluppo di software in grado di predire con un maggior grado di accuratezza il dosaggio personalizzato dei farmaci da somministrare sulla base di algoritmi per l'integrazione automatica di parametri fisiologici e clinici critici del paziente da trattare, di dati relativi alla malattia di cui soffre e di informazioni sulla farmacocinetica e sulla farmacodinamica del farmaco da somministrare. Questo approccio semi-fisiologico risulta particolarmente utile nel caso di pazienti pediatrici, obesi o di diverse etnie. Un'altra possibilità di personalizzazione dei trattamenti viene dalla genotipizzazione dei pazienti, nei casi in cui siano noti polimorfismi che modificano la risposta a una specifica terapia (per esempio, il polimorfismo del CYP219 per clopidogrel). Il farmacista ospedaliero dovrebbe, poi, essere coinvolto più spesso nella consulenza clinica ai diversi reparti dell'ospedale, specie quelli nei quali la scelta del farmaco da somministrare è più critica. Le esperienze maturate in diverse parti del mondo indicano che il giudizio clinico del farmacista ospedaliero permette di ridurre gli errori e i costi e di migliorare gli outcome dei trattamenti nelle unità di terapia intensiva, in oncologia, in geriatria, nella chirurgia dei trapianti ecc. Per facilitare il monitoraggio dei farmaci utilizzati in ospedale e rapportarlo agli esiti clinici al Sint Antonius Ziekenhuis è stato sviluppato un registro informatizzato chiamato "Farmadatabase". Questo strumento permette non soltanto di evidenziare eventuali aree di inappropriatezza e margini di contenimento della spesa per i farmaci, ma anche di condurre studi di costo-efficienza e attività di benchmarking, sia tra diversi reparti dell'ospedale sia con altre strutture».

Verso servizi di farmacia clinica più efficienti
«Ingegnerizzare significa applicare una conoscenza di tipo scientifico, economico, sociale e tecnico-pratico per progettare, costruire, mantenere e migliorare una struttura, una macchina, un processo, un materiale, un dispositivo ecc.», ha sottolineato Anne Spinewine dell'Université Catholique di Lovanio - CHU UCL Dinant Godinne (Belgio). «Questa definizione contiene un'implicita spinta all'innovazione. Re-ingegnerizzare i servizi di farmacia clinica comporta, quindi, la disponibilità a rimettere in discussione le abitudini consolidate e la capacità di intravedere nuove soluzioni. Per farlo, servono innanzitutto un'attenta analisi dello stato dell'arte e la valutazione dell'efficienza dei servizi, sulla base di specifici parametri, per individuare gli aspetti critici e stabilire priorità di intervento. Purtroppo, oggi, non si può parlare di riprogettazione dei servizi della Farmacia ospedaliera e del ruolo dei professionisti che vi operano in una prospettiva europea perché, come evidenziato nell'ultimo rapporto EAHP (Frontini R et al. Eur J Hosp Pharm 2013;20:69-73), i livelli di questi servizi e le competenze sviluppate dai farmacisti ospedalieri sono estremamente disomogenei nei 27 Stati dell'Unione. Un aspetto comune a gran parte dei Paesi europei è, però, la scarsissima presenza del farmacista ospedaliero al letto del paziente (sempre secondo il rapporto EAHP, soltanto il 6% dei farmacisti ospedalieri europei passa almeno il 50% del proprio tempo in reparto, contro il 34% di colleghi statunitensi presenti in reparto 8 ore al giorno) e la sua limitata attività di consulenza clinica (un'attività occasionale per il 40% dei farmacisti ospedalieri europei). Questo è sicuramente un aspetto da correggere, perché attraverso il coinvolgimento sistematico del farmacista ospedaliero nel team di presa in carico del paziente è possibile ridurre errori terapeutici, personalizzare la terapia, perfezionare i dosaggi, evitare di somministrare farmaci non strettamente necessari (per esempio, gli antibiotici) e prevenire interazioni sfavorevoli, migliorando gli esiti clinici e riducendo i costi. Per poter offrire una consulenza di qualità, si dovrebbero, però, definire standard comuni in grado di misurarla e rivalutarla periodicamente. Un secondo ambito che deve essere sviluppato riguarda la gestione informatizzata delle terapie e delle cartelle cliniche, che dovrebbero raccogliere tutte le informazioni cliniche e terapeutiche dall'ammissione in reparto (compresa l'anamnesi) alla dimissione ed essere corredate di note di counselling per la gestione della terapia e il comportamento da tenere a domicilio. L'informatizzazione permette di snellire il lavoro di archiviazione e analisi dei dati clinici, permette di estrapolare automaticamente informazioni utili per l'approccio terapeutico (per esempio, indicando pazienti a rischio), evita le ridondanze operative, garantisce la tracciabilità dei farmaci e permette di attuare ricerche farmacoeconomiche e analisi di benchmarking».